一、住院病历的书写要求
住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
住院病历应于患者人院后24h内完成。
住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红色笔，修改者用红色笔签名。
二、住院病历的格式
住院病历
姓名：出生地：（详细至省县）
性别：职业：（写明职务及具体种）
年龄：（实足年龄）入院日期：（详细至分）
民族：记录日期：（详细至时分）
婚姻：病史陈述者：（他人代述时应注明与患者的关系）
主诉：
现病史：
既往史：
1．既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史。
2．系统回顾
（1）呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。
（2）循环系统：有无心悸、气短、发给、心前区痛、晕厥、下肢水肿、高血压史及心脏病史。
（3）消化系统：有无食欲不振、反酸、暖气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史，有无黄疽、皮肤瘙痒史。
（4）泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、排尿不畅、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。
（5）血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑、紫癜及出血点，有无鼻妞、齿眼出血等出血倾向等。
（6）内分泌、代谢系统：有无发育畸形，巨人或矮小，性功能改变，第二性征改变及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
（7）运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛、活动障碍和关节畸形，有无脊柱畸形、运动障碍等。
（8）神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛、肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。
（9）免疫系统：有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。
个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留史。工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好史者应记录其具体情况）。婚姻家庭关系是否和睦。
月经及婚育史：初潮年龄，经期天数/间隔天数，绝经年龄或末次月经日期。结婚年龄、配偶健康状况，有无子女，现婚姻状况等。（对妇产科患者，应按其专科要求记述之）。
家族史：家族中有无同类患者；直系亲属健康情况；已故直系亲属的死亡原因；有无遗传倾向的疾患，如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。
体格检查
体温（T)，脉搏（P)，呼吸（R)，血压（BP)，身高及体重（据专科需要酌情要求）。
一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高和体重），体位及姿势（自动、被动、强迫），表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗等），神志（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖曳），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。
皮肤、黏膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），是否有脱水、多汗、皮疹、出血点或斑丘疹，有无瘢痕、黏膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。也要记录毛发及必要时查皮肤划痕反应。
浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位（颈部、领下、耳后、锁骨上凹、肘部、腹股沟及腋窝等），数量、大小、硬度、活动度及有无粘连及压痛，局部皮肤有无红、肿、热、痛，瘘管或瘢痕。
头部及其器官：有无畸形、肿物、压痛，头发（疏密、色泽、分布），有无疥、癣、瘢痕。
眼：眉毛（有无脱落），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），眼球（活动情况，震颤、斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜黄染，角膜（浑浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小，两侧是否等大、等圆），对光反应如何及视野有无缺损，鼻泪管是否通畅。
耳：耳廓形状、外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。
鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔、鼻甲肥大阻塞、分泌物、出血或通气，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。
口腔：呼气气味，口唇（颜色、疱疹、皲裂、溃疡）。牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明位置）。齿眼（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、红线、萎缩）。舌（形态、舌质、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）。口腔黏膜，有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况。
扁桃体：大小及有无充血和分泌物、假膜。
咽：充血及反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽有无呛咳。
喉：发音情况。
颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。气管是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音）。
胸部：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。呼吸（深度及是否受限）。乳房（大小，是否有红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等）。胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无怒张及回流方向异常。
肺脏：
望诊：呼吸类型、胸式或胸腹式活动度（两侧对比是否对称）、呼吸速度和特征、肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。
触诊：语颇、摩擦音、皮下气肿、捻发音。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。
听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）、强度（减低、增强、消失），有无干湿性啰音、语音传导异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心脏：
望诊：心前区是否有异常搏动及隆起，心尖搏动位置和特点（范围、强度）。
触诊：心尖搏动的性质及位置（最强点），有无震颤或摩擦感（部位、时间和强度）。
叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示之，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。
如图标：
右（cm）肋间左（cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
听诊：心率、心律、心音（增强、减弱、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）。杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音，心律失常时应比较心率和脉率。
血管：
挠动脉：脉率、节律（规则、不规则、脉搏短细），奇脉、左右挠动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。
周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音、水冲脉、动脉异常搏动，Duroziez征（杜罗征）。血压：左、右上肢收缩压、舒张压，必要时与下肢对比。
腹部：
望诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛、脐疝，对静脉曲张要注意其血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时）。
触诊：腹部柔软、紧张、有无压痛、反跳痛（压痛部位及程度），拒按或喜按，有无移动性浊音，包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。
肝脏：大小（右叶可在右锁骨中线上，从肋缘至肝下缘之距离，以cm表示之）、质地（柔软、中等、硬、坚硬）、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。如有腹水扣诊不满意时，可用沉浮法探知其大小。
胆囊：可否触及大小、形态、压痛。
脾脏：可否触及大小、形态、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，应以图标，并记录以下三条线：第一，AB线是左锁骨中线与肋下缘之交点至脾下缘之垂直距离；第二，Ac线是自锁骨中线与肋下缘之交点至脾尖（最远的边缘）之距离；第三，DE线是脾的最右缘至脐（或正中线）之水平距离。脾右缘过脐者记为正数，未过脐者记为负数，尚需注意硬度、表面光滑度及触痛等。距离测量一律用厘米（cm）计，误差不得大于0.5cm。
肾脏：双手触诊肾的大小、硬度、压痛、移动度。
膀肤：膨胀者记录上界，输尿管有无压痛点。
叩诊：鼓音、肝脾浊音界（上界以肋间计、下界以厘米计），有无移动性浊音、肾区叩击痛。
听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，并记录其部位及性质等。
肛门直肠：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛，前列腺肿大及压痛），或肛门镜检查。
外生殖器：
男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，睾丸有无红、肿、热、痛、变硬、肿块等，包皮、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。
女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物、子宫颈等情况（在检查女性生殖器的任何部分时，必须有一女医护人员在旁，阴道检查只在已婚妇女有适应证时由妇产科医师进行，未婚女子有适应证时做直肠检查）。
脊柱：有无畸形如侧突、前突、后突，有无强直、叩压痛，运动度是否有限，脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛。
四肢：有无畸形，如杵状指，指、趾畸形，四肢肌力、肌张力如何，有无压痛，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红、肿、热、痛、压痛、积液、脱白，活动度如何，有无畸形（强直），下肢有无水肿、静脉曲张、溃疡、瘢痕、象皮腿等。
神经系统：
感觉：浅感觉包括痛觉、温感觉、触觉。深感觉包括音叉振动觉及关节位置觉
运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪（部位和程度、弛缓性或痉挛性）,有无不正常的动作，共济运动及步态如何。
反射：试验种类很多，常规检查如下：
浅反射：腹壁反射、趾反射、提睾反射及肛门反射。
深反射：二、三头肌健反射，挠骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情况下检查弹指反射（Hoffmann征），趾伸拇反射(Babinski征，具有同样意义而检查法不同者有Gordon征、Chaddock征），脑膜刺激征（Kerning征），坐骨神经痛时的直腿抬高试验（Lasaque征）。
专科检查
除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。有关各专科检查的书写内容，应按各专业学科规定的（学会组织讨论拟定后报经卫生行政部门领导备案批准的）内容要求书写。
辅助检查
检查医院（他院检查者）
病历摘要
入院（初步）诊断（按ICD-10规定标准列出）
上级医师签名／实习医师签名
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