导语：近来综合隆鼻整形术已逐渐成为最普遍的整形美容手术之一，充满立体感的外鼻会令患者面部获得巨大的美学改善。与西方人相比，东方人生来鼻根低平，鼻翼肥大，鼻孔外展，鼻尖表现点不明显，因此目前东方人的鼻部整形的焦点应集中于鼻尖及鼻背部形态的提升。
01了解肋软骨皮质与髓质的特点及应用，肋软骨广泛运用于鼻部整形中
对于皮质与髓质的区分，最初是从解剖学观察得来的，人体的实质性器官都能在切面上明显的观察到表层和内部的颜色、质地都是不同的。在以往进行的传统肋软骨隆鼻手术时，在对肋软骨切片处理时发现肋软骨表面覆盖一层皮质，颜色偏白，弹性十足，当与髓质分离时，其张力得到释放，会自动弯曲一侧。
而肋软骨内部的髓质颜色淡黄，硬度较大。以往在传统肋软骨隆鼻手术中往往只利用了其髓质支撑力足、硬度大的特点，剩下的皮质得不到充分利用，术者充分利用皮质弹性足、韧性好的特点，将其搭建成“双拱”支架用于综合隆鼻术中。
肋软骨皮质的弹性特点与其厚度密切相关，在临床应用中发现将肋软骨皮质削的越薄其弹性就越好，但其韧性则越差，容易断裂。因此将肋软骨皮质搭建“双拱”支架时应注意厚度与弹性、韧性的关系，防止术中皮质断裂。
02了解隆鼻整形术的全过程，自体肋软骨移植鼻尖成形术塑形效果较好
1、术前检查与病情评估
入院后通过视、触诊及询问病史等，初步评估判断鼻尖形态，鼻部软组织皮肤罩、粘膜软骨衬里等情况，以及鼻骨、鼻中隔软骨，上颌骨等发育状况，并完善肋骨三维重建、胸片等相关影像学检查，确保无手术禁忌症后，与患者进行充分的术前沟通，详细告知手术前、后可能带来的并发症及其影响，并签署手术知情同意书。
2、术前准备及消毒铺巾
患者在病房进行术前准备，剪去鼻毛，清洁鼻腔，将患者送入手术室后，头发收于一次性手术帽中，用布胶带缠绕固定头顶发际缘。取仰卧位，全身麻醉，气管插管成功后。根据肋骨三维重建影像及触诊标记出右侧第七肋，并用美蓝分别标记取肋处及鼻小柱切口，其中鼻小柱呈倒“V”型切口，切口向两侧鼻翼软骨下缘延伸，呈海鸥状。
常规碘伏消毒，消毒范围：全面部及双侧鼻孔内部，胸部及腹部。两张无菌巾反折并包裹头部，术区周围铺4层无菌巾，将红霉素软骨涂抹于眼部，闭合眼睑后用输液贴固定，避免睑结膜及球结膜损伤。
3、切取肋软骨
在术前标记好的取肋切口下行局部浸润麻醉。用5ml注射器将肿胀液分别在皮下、深筋膜、肋软骨骨膜层注射，行局部浸润肿胀麻醉，借助肿胀液的特性行水分离。取肋处切口与肋骨走形一致，长度约3.0cm，用15号小圆刀切开皮肤至皮下，组织剪锐性分离脂肪层直到白色的腹直肌筋膜表面，用甲状腺双头拉钩钝性分离出足够的腔隙。
用组织剪锐性分离腹直肌筋膜，长度约4.0cm，用两把文氏钳交叉式钝性分离腹直肌肌纤维，直到暴露肋软骨。用文氏钳夹持小方纱钝性分离肋软骨表面直到肋软骨表面术野清晰，选取第七肋拐弯处向内侧的较为长直的肋软骨。
沿肋软骨长轴用小圆刀“井”字型切开肋软骨的骨膜，使用骨膜剥离子在肋软骨表面剥离肋软骨骨膜，取出“井”字型中间的骨膜备用，用剥离子分离已暴露肋软骨的侧面骨膜，并将软骨深面与软骨膜充分剥离，用弯的拉钩在肋软骨的深面轻提起保护后。
用15号小圆刀横行切断肋软骨外侧端，再用同法切断肋软骨内侧段，切取长度为4.0-4.5cm左右的肋软骨，检查创面无活动性出血后向取肋腔隙内注入15ml生理盐水，此时嘱台下麻醉医师鼓肺，仔细检查腔隙内水面无气泡后关闭创面。分别缝合腹直肌肌筋膜、皮下，最后间断缝合皮肤。缝合皮肤之前可视情况剪去切口处挫伤的皮缘。
4、鼻尖成形及假体置入术
（1）鼻部浸润麻醉
分别在鼻中隔粘软骨膜、鼻背、鼻小柱、鼻头等各个术中要剥离的部位进行肿胀液的注射，提前进行水分离。
（2）鼻部皮肤软组织的分离脱套
在术前标记的鼻小柱倒“V”切口处切开皮肤，切口分别沿鼻翼软骨内侧脚、中间脚穹隆部、外侧脚向两侧鼻前庭内走形。用“鸟嘴”组织剪贴着鼻翼软骨表面分离软组织瓣，将鼻翼软骨的内侧脚、中间脚和外侧脚充分显露。
用组织剪钝性剥离充分显露侧鼻软骨，在鼻骨与上外侧软骨移行的键石区，锐性分离骨膜至骨膜下，将鼻骨剥离子紧贴分离出的鼻骨膜下方，并向上继续剥离至术前设计的水平线，用组织剪剪断鼻翼软骨与上外侧软骨的纤维连接处既卷轴区的纵向韧带，使得鼻翼软骨的活动度进一步提升，更加充分的“脱套”以便于鼻延长和矫正鼻翼缘退缩，且释放出更多的粘膜软骨衬里来做穹隆部的重建。
（3）鼻中隔软骨膜剥离
鼻背软组织皮肤罩脱套完成后，用自动拉钩暴露术野，将膜性鼻中隔部分再次行肿胀液注射，待肿胀液浸润完全使得黏膜肿胀、增厚利于剥离，打开下外侧软骨间链接后，暴露并识别鼻中隔前角，由助手用双齿拉钩拉住对侧下外侧软骨，然后用D形刀在距前角尾侧缘3-4mm处划开鼻中隔软骨膜。
再将中隔剥离子弯的一面朝向鼻中隔软骨膜，呈前、后方向分立粘软骨膜瓣，后继续向中隔头侧端的筛骨垂直板方向剥离，并根据手术搭建支架的需求剪开双侧上外侧软骨背部与中隔软骨背部的融合处，到达筛骨垂直板交界处后，剥离范围应谨慎，防止对嗅觉的医源性损伤。
（4）鼻假体的雕刻及置入
根据患者的鼻部基础仔细雕刻膨体，不断调整厚度和宽度，尽量把膨体修饰的圆润，避免锐角对组织产生损伤。将雕刻修饰后的假体植入鼻骨骨膜下的鼻背腔隙，继续调整假体的大小，厚度使之达到理想的鼻背高度和线条，用5-0PDS线将膨体鼻背植入物的近鼻尖端与上外侧软骨缝合固定。
检查鼻尖鼻背的外形满意后，6-0亚克线缝合鼻小柱切口。5/0可吸收线单纯间断缝合鼻前庭切口，切口置入引流管引流，用20ml注射器做一负压引流器，检查负压状态，定期更换，用修剪好的膨胀海绵条填塞双侧鼻腔，防止中隔与粘软骨膜之间血肿。用生理盐水浸湿的无菌纸片贴附鼻背，胶布条固定鼻背后再用鼻夹板固定。
结语：在软骨的选择上，东方人与西方人相比，鼻中隔软骨较菲薄，常常不能为鼻尖成形的支撑结构提供充足的软骨量，且耳软骨的支撑硬度较差，相比之下自体肋软骨供应最丰富，隆鼻效果最持久，吸收率较低，并且硬度支撑力最大，因此自体肋软骨移植鼻尖成形术在国内得到广泛应用。
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