本文作医院急诊科张云和余海放，本文已发表在《麻醉学大查房》年第6期上。
1.病例摘要
患者男，41岁，因“高处坠落伴多部位活动性出血1h”急诊入院。患者约1h前不慎从工地二楼坠下，具体着地方式不详，地面有石块及建筑材料，当即被工友发现，抬至较平整地面，呼叫后，送入我院。既往健康，否认高血压、冠心病、糖尿病等特殊病史，否认外伤或手术史。
入院查体：意识模糊，伴呻吟，四肢皮温低，血压（BP）60／40mmHg(1mmHg=0.kPa)，心率（HR）次/min，呼吸（R）28次/min，体温（T）36.6℃，脉搏血氧饱和度（SpO2）87%；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右枕部活动性出血，可见一2.0cm×3.0cm大小头皮裂伤，右耳廓裂伤；气管居中，胸廓挤压试验（-），双肺呼吸音清晰对称，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹软，腹部查体欠配合；右腰背部至右大腿部可见片状皮肤擦伤，右髋臼部肿胀，骨盆挤压征（+），会阴部可见青紫；右肩部肿胀、畸形，右前臂肿胀、畸形，伴10cm×20cm大小片状皮肤擦伤，右膝部肿胀、畸形，皮肤裂伤，双侧病理反射未引出，感觉及运动检查不配合。
入院后立即给予BP、SpO2、心电监测，鼻导管吸氧5L/min，对颈托固定、皮肤擦伤处给予碘酒消毒并加压包扎止血，骨盆兜带固定，右上肢暂用夹板固定；急查血常规、生化、凝血，并行床旁针对创伤的超声快速评估（FocusedAssessmentwithSonographyforTrauma，FAST）未发现胸腔积液及气胸，腹腔未见积液及实质脏器损伤。床旁动脉血气分析示：pH7.26，动脉血氧分压（PaO2）62mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）29mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）91%，碱剩余（BE）-9mmol/L,Na+.2mmol/L，K+4.26mmol/L，血细胞比容（Hct）34%。予中心静脉置管并建立两条外周静脉通路，快速输注平衡盐mL、羟乙基淀粉mL，静滴止血药物；启动紧急输血流程，予红细胞悬液2U输注。入院后1h，HR次/min，BP89/52mmHg，R26次/min，SpO%，立即送做影像学检查，头部计算机体层摄影（CT）示：右枕顶部头皮裂伤、头皮下血肿、蛛网膜下腔出血；右上肢X线摄影提示：右尺桡骨骨折、右肩关节脱位；颈、胸、腹部CT未见明显异常；骨盆CT示：髂翼骨折、骶髂关节脱位、耻骨联合分离；双下肢X线摄影示：右髌骨骨折。血常规回报示：白细胞（WBC）11.7×/L↑，中性粒细胞(NEU)81.7%↑，血红蛋白（Hb）62g/L，Hct29%，血小板（PLT）×/L。生化结果示：Na+mmol/L，K+4.59mmol/L，Cl-97.1mmol/L，白蛋白（ALB）37g/L，谷氨酸转氨酶（ALT）85U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）32U/L，血糖12.1mmol/L，肾功能正常。凝血常规示：血浆凝血酶原时间（PT）15.2s，活化部分凝血活酶时间(APTT)42.8s，纤维蛋白原（FIB）3.82g/L，D-二聚体（D-Dimer）4.56mg/L。
入院诊断：高处坠落伤，多发伤：头皮裂伤、头皮下血肿、蛛网膜下腔出血、肩关节脱位、右尺桡骨骨折、髂翼骨折、耻骨联合分离、右髌骨骨折，脊髓损伤待排。
请神经外科、耳鼻喉科及骨科医师会诊。神经外科医师根据患者头部CT判断蛛网膜下腔出血量不大，无需行开颅手术，给予头部清创缝合后进行加压包扎；耳鼻喉科医师给予耳部清创缝合，嘱注意观察血运；骨科医师会诊，给予肩关节复位，同意骨盆处理方法，由于目前患者病情危重，生命体征不平稳，建议待患者病情稳定后再二期行尺桡骨骨折切开复位内固定术、髌骨骨折切开复位内固定术。
入院后12h共输注红细胞悬液8U，血浆mL，晶体液约mL，胶体液（除血制品外）mL；留置胃管，共引流出咖啡色胃液约50mL；总尿量约mL。患者生命体征趋于平稳，HR次/min，BP95/66mmHg，SpO%（鼻导管吸氧5L/min），R23次/min，T36.1℃；给予头孢硫咪1.0g，Bid，预防感染，破伤风抗毒素肌肉注射，奥美拉唑预防应激性溃疡；监测中心静脉压（CVP）、每小时尿量，观察瞳孔变化及神志情况。
入院后28h，患者意识逐渐转清，头部不停扭动，呼吸急促，约40次/min，HR约75次/min，BP略上升，约/80mmHg，SpO2约92%（鼻导管吸氧5L/min）。考虑患者神志转清后对疼痛敏感，给予芬太尼泵入镇痛，丙泊酚泵入镇静，维持Ramsay镇静评分3～4分。查体发现患者球结膜水肿较前加重，右侧肢体仍无活动，双下肢生理病理反射均未引出，且呼吸浅快，听诊双下肺可闻及干湿啰音，肠鸣音弱。停用镇静后，患者神志好转，但反射仍未恢复。再次请骨科及神经外科医师会诊，会诊意见为：CT未见脊柱骨折及脱位，但不排除“无骨折脱位型颈脊髓损伤”，建议进一步行磁共振成像（MRI）检查。经治疗小组讨论，决定应在目前氧合还能维持的情况下，尽早行MRI检查，以明确脊髓损伤情况。
入院第2天，行MRI检查，T2W1示C6～T1呈灶性低信号，提示该部位可能有脊髓损伤出血。骨科医师再次会诊，目前考虑患者为“无骨折脱位型颈、胸脊髓损伤”，无手术指征，建议保守治疗。立即给予地塞米松10～20mg静脉滴注，预计连续应用5～7d后，改为口服，Tid，每次0.75mg，维持2周左右；予20%甘露醇mL静脉滴注，Qid，连续5～7d；予甘油果糖mL静脉滴注，Bid，连续5～7d。
入院第3天，患者呼吸约25次/min，HR约75次/min，BP约/70mmHg，SpO2约90%（面罩吸氧6L/min），发热，体温最高为39.2℃，血常规回报示：WBC16.9×/L↑，NEU88.7%↑，Hb66g/L，Hct26%，PLT92×/L。生化结果示：Na+mmol/L，K+4.09mmol/L，Cl-.1mmol/L，血糖10.1mmol/L。给予创面换药，考虑感染未控制，更换抗生素为头孢吡肟1.0g，Tid，并给予静脉营养，胃管引流出黄绿色胃液，给予温开水及稀流食鼻饲。查体双肺可闻及大量干湿啰音，肠鸣音弱。四肢肌力为0，肌张力无明显变化。胸部以下深、浅反射及病理反射均未引出。向家属交待患者呼吸肌功能可能会受影响，且无咳嗽咳痰能力，短时间内难以恢复，考虑行气管切开。
入院第4天，患者SpO2约85%（面罩吸氧7L/min），再次向家属交待行气管切开的必要性，家属同意并签字。于床旁行经皮气管切开术，术程顺利。术后给予加强气道护理，包括加强吸痰、雾化、纤维支气管镜下肺泡灌洗，并给予短时间的有创机械通气，患者SpO2逐渐上升。制定气管护理方案：每日4～6次雾化，每日震动排痰，每2天进行一次肺泡灌洗，每周两次痰培养。
入院第6天，患者排出50g黄色稀便，给予肠内营养多聚合剂每日mL(约kcal)，根据情况逐渐加量，相应减少静脉营养。考虑患者胸部以下运动功能丧失，目前出血基本控制，给予低分子量肝素U，Qd，皮下注射，预防深静脉血栓，对左侧肢体给予间歇冲气加压装置预防血栓。
入院第7天，患者清醒，情绪较前稳定，表情淡漠，咳嗽无力，呼吸仍25次/min左右，浅快，头皮下血肿基本吸收，头部皮肤愈合良好，球结膜水肿较前明显减轻，双肺仍可闻及干湿啰音，肠鸣音2～3次/min。HR约85次/min，BP约/75mmHg，SpO2约96%（鼻导管吸氧4L/min），发热，体温最高为39.3℃。血常规回报示：WBC18.8×/L，NEU85.4%，Hb96g/L，Hct33%，PLT×/L。痰培养回报示：产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌。更换抗生素为注射用舒巴坦钠头孢哌酮钠（舒普深）2.0g，Tid。维持电解质平衡。请康复科医师行康复理疗。
入院第9天，患者清醒，表情淡漠，咳嗽力量略好转，呼吸仍23次/min左右，球结膜水肿较前明显减轻，双肺仍可闻及干湿啰音，肠鸣音3～4次/min。HR约90次/min，BP约/75mmHg，SpO2约95%（鼻导管吸氧4L/min），发热，体温最高为38.8℃，血常规回报示：WBC13.8×/L，NEU77.4%，Hbg/L，Hct34%，PLT×/L。行腰椎穿刺术，测颅内压约mmH2O，行脑脊液置换治疗，每日50mL，连续3d。
入院第12天，患者生命体征较平稳，每日予肠内营养液约mL(1.5kcal/mL),静脉营养液相应减量，每日约mL(kcal),血常规结果示：WBC10.9×/L，NEU75.4%，Hbg/L，Hct37%，PLT×/L。请骨科医师会诊，转入骨科行尺桡骨骨折切开复位内固定术、髌骨切开复位内固定术。
2.创伤性休克伴无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的处理分析
2.1创伤性休克的处理
2.1.1失血性休克
本例患者主要是以外伤伴多部位活动性出血入院，抢救也主要针对创伤、出血、休克进行。关于创伤性休克的处理目前基本达成共识，创伤患者的早期治疗主要是控制出血与快速恢复血容量，但输注血液制品是否一定就比输注胶体液效果好，尚存争论。由于血液制品较晶体及胶体液更难获得，所以，它们之间的比例问题也一直倍受北京治白癜风好的医院是哪家中科白癜风医院微博
