经过前两天的学习，我们已经了解了背阔肌的解剖与症状体征的表现以及其病因，那么背阔肌损伤如何诊断与治疗呢？
接下来，就让我们详细谈谈背阔肌损伤的诊断与治疗。
诊断
一，看；对于背阔肌的损伤，静态下的观察是非常有必要的。当患者站在你面前的时候，首先要认真的看。很少有人是因为背阔肌的损伤表现出非常痛苦的面容，但是，有的人喜欢不自主的转动肩部关节。或者用手揉一下肩部的前面。从前面看时会发现患者的肩部是下塌的，俗称为溜肩，就是说衣服容易从这一侧滑落。从侧方位看，会发现患侧的肩峰向前移位，轻度拢肩的体征。从后面观察会发现患侧肩部低于对侧外，还存在圆背的体征。而多数患者的脊柱会凸向对侧的。但是也有部分患者的脊柱凸向同侧，这说明背阔肌的整体挛缩。还要看腰部腰曲线，患侧的腰部曲度会变得比对侧大不少。髂缘较对侧抬高。出现不对称的翘臀。另一种背阔肌的损伤是继发于上斜方肌的损伤等。这样的体征就是患侧的肩部抬高，同侧的髂缘抬高，同侧的下肢短缩。证明是被动牵拉性损伤。而这样的情况下，就会发现脊柱凸向同侧，对侧的髂缘抬高，导致对侧的下肢短缩。所以说，对背阔肌损伤的诊断，这一看是很重要的。
二，问；问患者损伤的原因，疼痛的性质。因为背阔肌受到外伤的几率不是太多，而且，主动做功引起的情况下也不是很多。所以，在多数情况下患者并不会告诉你明确的损伤原因。只是部分患者会认为反复投掷物体的时候出现的后背部的剧痛和酸痛。或者在乘坐地铁和公交车将手臂悬吊在上面的横杆和手环加固稳定的时候出现后背部的疼痛等。女性患者有时会感觉不敢戴胸罩，一戴胸罩就会出现疼痛。还有患者说晚上睡眠时会因为后背部的酸痛无法睡眠等。这样说不清病因的情况下对于背阔肌的损伤患者大有人在。前几天有一个上肢痛的患者，当时他很清楚地指出肱骨内髁处的疼痛，而且越到晚上越难受，肩前也有疼痛的感觉。而在此学习的学生先进行了详细的诊断，信誓旦旦地和我说：“师傅，他的疼痛性质和我的是一样的，我查过了是臂丛神经的刺激征导致的，病变在颈椎。而且，胸小肌处有明显的压痛，首先治疗颈部肌群。”我就告诉患者站起来，看到患者的右肩低于左肩，圆背，轻度拢肩。肱三头肌的长头内有痛性结节，喙突处明显的压痛，胸小肌存在较高的张力，压痛明显。这样的患者其实真正的病因是因为背阔肌的损伤引起的。当我直接松解背阔肌的垂直纤维后，患者肱骨内髁处的疼痛马上消失了，而且喙突处的胸小肌的压痛也没有了。患者也惊奇，而学生们更想不通。其实就是因为看到他患侧的肩部是塌肩的，而且同侧的腰曲是较对侧大的。就首先考虑是背阔肌的损伤导致的。而胸小肌是背阔肌的协同肌，肱三头肌是背阔肌的拮抗肌，而肱骨内髁处的疼痛一个因素是肱三头肌病变直接导致的，二是胸小肌的协同性收缩损伤而刺激的臂丛神经引起的肌群的痉挛牵拉导致。背阔肌放松了，协同肌和拮抗肌的张力同时解除了，那么肱骨内髁处的软组织的痉挛同样消失了。
其实，很多人会忽略一些其它的原因。这个时候就需要你来进行提醒式的询问了。问患者，工作性质是不是长期的抬臂低头工作呢？因为，背阔肌主动损伤的几率远远小于被动损伤和协同损伤的几率。假如，患者的工作性质为长期的低头或者抬臂工作，或者在工作台上从事手工工作时，这样的一种姿态最容易导致上斜方肌的损伤。而斜方肌的损伤会将肩部抬高和前拢，被动牵拉了背阔肌，而导致其损伤。还有患者是在反复锻炼身体的时候出现的后背部的疼痛。比如，做俯卧撑、背部肌群锻炼的从后背部头顶向下拉动重物等，而导致胸大肌的损伤，同样是被动损伤背阔肌。另外，还需要大夫主动问的一个问题，就是工作环境，因为，背阔肌的损伤在很多情况下与工作环境的湿度和温度有直接关系。假如工作的环境是潮湿低温的，那么对后背部的浅深筋膜的损伤是首当其冲的。而最浅层的肌群--背阔肌也就在这样的环境中出现缺血、痉挛性损伤。最重要的询问就是有没有颈椎病和肩部不适，及肩周炎的病史。还要问一下有没有腰痛史。这样对一个背阔肌的损伤很重要。
问疼痛的性质。因为背阔肌的损伤多数是慢性的损伤，只有少数的是急性损伤，所以需要问一下，疼痛部位和性质。有的患者会直接告诉你，就是感觉肩胛骨的下角处酸痛的厉害。直接影响上肢的上举，还有患者会说，后背部痛的厉害，尤其夜间休息的时候不能挤压背部。影响睡眠。还有的患者会告诉你在搬重物的时候感觉背部酸痛，而放弃这一动作。还有的患者就告诉你平时后背部酸痛，发紧。上臂上举一下就缓解的感觉。问疼痛时是不是伴有胸闷的感觉等。这样的疼痛性质和体位，就得考虑是背阔肌损伤了。
动态查体
令患者做动作，先将上臂向上伸展，观察一下，看能不能完全的伸展，或者在伸展的过程中，有没有出现后背部的牵拉疼痛感。第二个动作，将上臂弯曲，手放于对侧头部，触及耳廓的上端，进行身体的侧屈。问腋下有没有发紧疼痛的感觉。腰部有没有牵拉性疼痛。第三个动作，健侧手臂抱着患侧肘部进行转体运动。第四个动作，双手前伸做搬动物体的动作。这些动作出现后背部的酸痛都会考虑背阔肌的损伤可能。第五个动作：绕口测试：就是将患侧的手臂在盂肱关节处完全的主动外展并旋外，患者把手臂绕过后枕部，手尝试尽量向前滑动、遮住口部，头部转动不能超过45°，且不能倾斜，正常情况下大多数人手指尖可接近身体正中线，但是当背阔肌损伤的时候是不可能到达人体正中线的。就是因为背阔肌损伤牵拉了肱骨干而不能上举。第六个动作：上臂上举向耳部帖服，不能靠近的时可考虑背阔肌损伤或者肱三头肌损伤。
静态查体
患者俯卧位，将双臂自然放松于诊断床的两侧。头摆正。从后背部观察体征。看双肩部的高度是不是在一条水平线上。双侧的肩胛内上角及肩胛骨的内侧缘是不是有翘起。有没有圆背的体征。俯卧姿态下有没有脊柱的侧弯，而这样的侧弯是凸向健侧，还是凸向患侧。凸向患侧说明多为上斜方肌是原发病，而凸向健侧，说明背阔肌是原发病。看脊柱沟是否还存在。患侧的脊柱沟多位消失的。因为背阔肌肌纤维的高度紧张，起到了一个棚架作用，导致脊柱沟的消失。看胸廓是不是正常的。因为位于后背部的背阔肌水平纤维高度紧张会挤压胸廓而导致胸廓的变形，而出现后背部胸廓的较正常平坦。看腰曲，患侧的腰曲较对侧的弧度大一些。看髂缘的高度，多数为患侧的髂缘较对侧高。同时臀部也较对侧高起等这些明显的体征。最后观察一下双足的摆放。假如，双足不在一条水平线上，患侧短，说明背阔肌的主动损伤。对侧短，说明背阔肌是被动损伤的。主动损伤的可能是斜方肌。双足是不是呈外八字，还是内八字，还是顺顺脚。自然的、小的外八字，说明双下肢摆放正常。过大的外八字，多伴有双侧臀部肌群的挛缩。内八字的摆放是代表髂骨前缘的肌群病变和存在双侧内收肌的损伤。双足顺向一个方向。斜方肌损伤导致背阔肌的被动牵拉性损伤的情况下，双足尖朝向健侧。而且角度大，而单纯的背阔肌损伤的情况下，双足尖同样朝向健侧，角度很小，有的时候这样的体征不是太明显。这是通过对平卧位的体征的变化的观察。
触摸检查
一区：首先检查的是背阔肌的肌腹，我多习惯从背阔肌位于肩胛骨外侧缘处开始对背阔肌通过肌束的检查。将手伸到腋窝下，用拇指在这一束肌肉的最外侧缘的肌层内仔细触摸，寻找痛性结节或者条索，往往会触及，整个肌束都是存在高张力的，和明显的压痛的。为什么要进行判断呢，因为，用手抓起来的一般是三束肌群，最内侧的肩胛下肌，中间的是大圆肌，最外缘的才是背阔肌。
第二，触摸的部位是肩胛下角处，因为这个部位是三肌融合处。包括大圆肌和前锯肌。所以，首先要排除和确认这两块肌群是不是同时存在病变，还是只有背阔肌自身的病变。假如，此处存在融合肌群的损伤，那么触摸这两肌群的其它独立的肌束及起止点部位是不是也存在病变，用来加以诊断。
第三个部位：背阔肌的竖行纤维，主要是位于后背部下四肋骨面的附着处。此处的触诊时常会感觉肋骨面有较高的张力，不是那种一触就到骨面的感觉。而且越到下端会感觉整个的肋骨面都会有弥漫性的张力存在，压痛明显增强。背阔肌的前缘是腹内外斜肌的附着点和通过点。所以接近腋中线的时候的下肋弓的部位出现压痛，可以考虑是腹肌的损伤。而靠近脊柱中线的时候，同样可能触及高张力及压痛的条索状肌纤维，方向走向脊柱的正中的部位。这样的病变肌群多是下后锯肌的损伤。而下后锯肌的表面覆盖的就是背阔肌。
第四个区域：位于第十二肋弓的下缘，到髂缘最高点，正中到达腰椎棘突的区域。这一部位深层就是腰方肌。此处的触诊多为张力较大的浅层肌群，所以触诊的时候就会感觉高张力的弥漫性压痛。并没有明确的压痛点。而多数情况下，很多人只是认为竖脊肌的损伤，和认为是腰方肌的损伤。还有的大夫只是认为腰背筋膜的病变。对它们的鉴别，就是查竖脊肌的外缘以外的部位有没有较高的张力和压痛，假如，这个部位没有明显的压痛，那么就可以考虑是竖脊肌损伤引起的牵拉性病变。假如此处有明显的压痛的话，就首先考虑的就是背阔肌的损伤。
第五个区域：髂缘，这个部位的触诊，是要先找到髂缘，在髂嵴的最高点的内侧近中线处，然后在髂缘的外侧缘进行触诊，假如有明显的压痛，可以考虑背阔肌的附着点的病变，但是，首先排除的就是同样附着于此处的臀大肌和臀中肌的损伤。
第七个部位是位于胸椎棘突上附着肌纤维的触诊。首先是附着点处，棘突旁，此时多会有明显的压痛和存在较高的张力。而在肋骨面的通过点处的触诊则需要较好的手感。触及肋骨面高张力的横行肌纤维为背阔肌的肌纤维，而伴有竖行的高张力的纤维则为胸髂肋肌或者近脊柱旁的斜方肌的纤维等。
第七个区域：就是腰骶三角处，一直到骶骨角处，外侧缘到达髂骨内侧缘，上平面就是腰五椎体的横突平面。这个部位是背阔肌的最下端的附着点。而且又是竖脊肌和腰方肌、背阔肌组成的联合肌腱。假如此处出现了高张力和压痛。是不能直接认定是背阔肌的病变的。首先排除其它疾病的情况下才能认为是背阔肌的损伤。但是，在将竖脊肌的损伤和腰方肌损伤治疗完毕后，还存在腰骶部压痛的情况下，就可以考虑是背阔肌的损伤。
第八个区域：背阔肌位于肱骨干的附着点。背阔肌上端附着于肱骨小结节处及结节间沟内。这个部位是最常感觉疼痛及压痛的部位。但是，在这个部位的压痛可不是单纯的背阔肌自身的损伤为主。因为还有胸大肌覆盖背阔肌的肌腱，而它们的表面还有三角肌在浅层。而背阔肌和大圆肌的肌腱在此处是融合的。所以也经常伴有大圆肌的损伤。此处一般不作为治疗的重点。
鉴别诊断
背阔肌损伤的鉴别诊断：
止点处疼痛与冈上肌损伤、胸大肌损伤、肩胛下肌损伤、肱二头肌肌腱炎等，肩胛上神经的刺激征等。
后背部的疼痛与前锯肌损伤、腰背筋膜炎、胸髂肋肌损伤、大圆肌、上后锯肌、下后锯肌、菱形肌和下斜方肌病变等区别。
腰部的疼痛与腰方肌损伤、竖脊肌损伤、腹肌损伤等区别。
背阔肌与胸廓出口综合征的关系：咱们常见的胸廓出口综合征主要是指斜角肌的中斜角肌、前斜角肌，锁骨下肌、胸小肌造成的对锁骨下动脉及锁骨下静脉和臂丛神经的卡压而出现的上肢麻木、疼痛和水肿的一系列的临床体征和症状。但是还有一些肌肉的病变同样会存在同上述肌肉病变一样类似的症状。称之为“伪胸廓出口综合征”，那就是位于肱骨干、盂肱关节囊、肩胛骨外侧缘的上缘及肩胛下肌围成的一个空间。具体的肌群有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌、大圆肌四块肌肉。这四肌群无论哪一块肌肉出现病变都会引起上肢麻木、水肿、甚至疼痛等一系列的症状。
当背阔肌损伤的时候几乎都会伴有大圆肌的损伤，因为大圆肌和背阔肌的走行、毗邻关系以及功能都是类似的。而肱三头肌长头既是背阔肌的协同肌，又是背阔肌的拮抗肌。这得取决于上臂的位置。当上臂上举的时候，肱三头肌和背阔肌共同向内收肱骨头来稳定盂肱关节。当上臂内旋的时候，肱三头肌于背阔肌就成了一对前后牵拉肱骨干的拮抗肌。这就造成了在很多情况下背阔肌的损伤往往会存在肱三头肌的损伤。
背阔肌损伤的治疗
针刀治疗三原则：先调整整体力线，后调整局部力线。先治疗病理重的肌群，后治疗病理轻的肌群；先治疗原发病，后治疗继发病。
对于背阔肌损伤来说，对于整体力线的调整尤为重要，在很多情况下背阔肌的损伤是由于其它肌群的损伤造成的。所以，要先观察力线失衡的原因。假如患侧的体征是塌肩、髂高、同侧下肢短缩。这样的体征可以直接考虑是背阔肌损伤造成的力线失衡。那么我们首先治疗的肌群就是背阔肌。假如，患侧的体征是同侧的抬肩、胯高，同侧的下肢短缩，那么首先引起力线失衡的就是上斜方肌损伤，我们首先治疗的就是斜方肌的损伤。假如是对侧下肢的短缩，这样的原因多数是有同侧的斜方肌损伤同时伴有菱形肌、小圆肌、冈下肌损伤导致上胸段的棘突被牵拉向同侧，而椎体却向对侧旋转造成的螺旋力，而将骶骨向健侧翘起，造成健侧的髂缘抬高，牵拉下肢使其下肢短缩。那么需要治疗的还是患侧的斜方肌损伤。假如，双足的摆放出现了阴阳脚和顺顺脚。那么造成这一原因的病变是骨盆的旋转移位。其中一个原因就是上斜方肌的损伤，造成的螺旋力的存在。同时还会是腹肌，尤其是腹内外斜肌的损伤引起的骨盆的牵拉造成的。所以，这个时候就需要通过查体来判断这两组肌群的损伤情况。
前后力线失衡的调整，多数是在治疗完背阔肌的损伤的同时对其进行调整，因为背阔肌是浅层肌，它的损伤会导致腰曲的消失、胸曲的变平从而使人体的前后力线失衡。同样竖脊肌的损伤是造成人体前后力线失衡的最大因素。所以，在对背阔肌损伤的治疗过程中，就同时调整了部分的竖脊肌的损伤。当调整了人体的左右力线后，需要调整的就是前后力线，那就是竖脊肌损伤的治疗为主。
解除神经的慢性刺激：背阔肌的支配神经是胸背神经，而胸背神经在颈部及肩部肌群失衡病变的情况下可以造成臂丛神经的刺激。在这种情况下，首先治疗的就是颈部损伤的肌群，尤其是斜方肌、肩胛提肌、斜角肌等这些外周存在拉力和直接刺激臂丛神经的损伤肌群。然后是主动牵拉肩胛骨向前移位的胸大肌、胸小肌的损伤，它们的病变同样可以直接刺激臂丛神经。
局部的治疗。在通过上面的调整，背阔肌的拮抗肌的损伤和部分协同肌的损伤就得到了有效的缓解和治疗。那么久需要直接针对背阔肌损伤进行全面的治疗。为什么要说肌全面的治疗呢？就是因为背阔肌的覆盖面太大，附着点众多。导致的病变范围过大。对每一病变点的遗漏和治疗不完善都会影响治疗效果。
第一区域病变的治疗：这一区域病变几乎在背阔肌的损伤中都会存在，而且它的病变是很容易短缩的肌群，所以，当其病变时首先会将肱骨干向下牵拉。而针对这一部位的治疗方法是，患者俯卧于治疗床上，上臂水平外展，假如因为背阔肌的损伤，或者其它肌群的损伤而导致背阔肌不能水平外展，可以尽量外展，但是，不能使肌群过于紧张。术者手心向上，将除拇指外的其它四指放于腋窝处，将肩胛骨外侧缘的肌群全部托起，然后用拇指触摸手心里的肌群，从最内侧的肩胛下肌到中间的大圆肌，最外围的才是背阔肌，寻找病变的肌束，多为此处的肌束存在长形的条索。间隔2cm定一点。刀口线于肌束平行，进行松解治疗。假如肩胛下肌和大圆肌内同时存在病变的情况下一并治疗。
第二区域病变的治疗：这一区域内主要是大圆肌和前锯肌与背阔肌的混合。位于肩胛骨下角。首先寻找病变点，考虑伴有前锯肌的损伤，那么就要在前锯肌的起点处寻找病变点，而这样的病变点多位于腋中线的第五、六肋骨面上。而大圆肌则多在其位于肩胛骨下角背面的下三分之一处，将这些病变部位定点后，再在三肌混合区域定点治疗。这个部位的治疗主要是注意胸腔，尤其在肋骨面上的治疗，点刺穿透为止，而不能到达肋间隙。
第三区域的治疗，这个部位主要是背阔肌的水平纤维的附着处，而背阔肌的浅层还有斜方肌的部分肌纤维，其深层的竖脊肌纤维。向外延展的覆盖肋骨面的下面还有胸髂肋肌。这些肌肉，都可能同时伴有病变的存在。位于棘突旁病变肌群的治疗需要病变层次的穿透性治疗外，主要是肋骨面上的病变。确定病变肌群后，定点还是在肋骨面上，此处最危险的还是防止将针刀刺入胸腔。
第四区域的治疗。这一区域是最难操作的部位，因为此处的肌肉特别薄弱，但是，病变范围及病变较重。而其深处就是胸腔。控制针刀的深度很难。所以，治疗时特别的小心。
第五区域的治疗：这一部位主要是于腰方肌和竖脊肌损伤的鉴别。因为背阔肌是最浅层的肌群，而且在很多情况下都与这些肌群的损伤同时存在。在治疗的时候首先治疗的是深层的腰方肌和竖脊肌，然后才对浅层的背阔肌进行治疗。竖脊肌和背阔肌可以同时通透治疗，而腰方肌的损伤和背阔肌的损伤则不能同时进行治疗。而且，还要注意不能刺入过深，以免刺入胸腔和腹腔，以免带来麻烦。
第六区域和第七区域几乎在同步进行治疗。第六区域在寻找病变的时候首先要排除的是臀大肌和臀中肌的损伤。做针刀的时候，先找到髂缘，针刀在髂缘的背侧面进行到达骨面的通透松解。而第七区域在排除及治疗完毕其它部位的病变的情况下才可以进行治疗，因为，髂骨近中线部位和骶骨面是联合腱的附着点。在正常情况下是很难形成病变的。所以，当其它病变治疗完毕后，才能对此处重新查体，假如真正的存在病变，才能进行松解治疗。
第八区域一般不做为真正的治疗点，其它部位病变消退后三个月才能考虑止点是否存在真正的病变。
以上就是背阔肌损伤的诊断与治疗，下期我们会继续给大家带来不一样的针刀治疗思路，敬请期待。
导师简介高雨，年生，山东淄博人，毕业于山东潍坊医学院，现任中国骨伤微创治疗脑病医学会常委，山东中医药学会针刀医学专业委员会委员，早年从事西医外科临床工作，于年师从于朱汉章、任月林等老师学习针刀疗法。从事针刀临床16载，积累了丰富的临床经验，在针刀治疗软伤与内科病上有独特见解。学术思想主要有：慢性神经刺激征、整体力线的理解；代表作《高雨针刀笔记》，在编《高雨针刀笔记第二版》。仲圣平台赞赏
