中华耳科学杂志,年16卷5期耳廓良性肿物切除及缺损修复92例临床分析
姚琳莉喻璐张碧波刘卫红陈沛
耳廓良性肿物临床常见，常见病理类型有瘢痕疙瘩、表皮样囊肿、乳头状瘤、色素痣、脂溢性角化病等。良性肿物常采用普通外科技术完整切除，手术原则是既要保证彻底切除肿物、又能减少不必要的手术范围，从而为缺损修复创造更好的创面修复条件。
耳廓肿物切除后的缺损因其发生部位和范围不同，可选择不同的修复方式。范围小及皮肤张力小的缺损可直接缝合；较大的缺损可采用游离皮片[1,2]、旋转门岛状皮瓣[3,4]、耳前随意皮瓣[5]、耳前或耳后轴型皮瓣[6-11]或异种脱细胞真皮基质修复[12]等修复方式，修复后的效果易受皮肤缺损面积、修复方式、皮瓣选择、皮瓣血供、转移皮瓣长度等因素影响。故现将我科自.1~.12间收治的92例耳廓良性肿物的临床资料进行回顾性分析，针对手术切除方法、缺损修复方式和手术体会做一初步总结分析，冀望能为临床工作中同类疾病的诊疗提供鉴戒。
1资料与方法
1.1临床资料
本组共92例患者，年龄6~93岁，其中男44例，女48例。肿物位于耳甲（耳甲艇和耳甲腔）及三角窝14例，耳垂15例，耳廓其他部位63例。术后病理报告为瘢痕疙瘩34例，表皮样囊肿及皮脂腺囊肿19例，乳头状瘤8例，各种类型痣（真皮内痣、器官样痣、复合痣等）11例，（脂溢性、日光性）角化病12例，木村病1例，痛风石1例，毛母细胞瘤2例，血管瘤4例。肿物切除后皮肤的缺损范围约0.5cm×0.5cm~8.0cm×7.0cm不等，其中耳甲及三角窝内皮肤缺损范围约0.5cm×0.5cm~2.5cm×2.5cm。肿瘤切除后行游离皮片移植11例，各种皮瓣移植修复19例。瘢痕疙瘩病例切除后均未行皮瓣修复，术后行局部放疗29例，5例因患者不接受而未行同步局部放疗。
1.2治疗方法
麻醉方式可根据肿物部位、大小和性质、切除后修复与否、患者意愿等进行选择。计划行缺损修复者术前耳周剃发备皮。
良性肿物一般行普通外科技术完整切除，如肿物延及软骨膜或软骨，则需同时切除肿物下方的部分软骨膜或软骨。约大于1.5cm的瘢痕疙瘩病例可保留其周围约2mm左右的瘢痕组织皮瓣，以便修复时恢复良好的耳廓外形[13]。术后24小时内行术区局部放疗，采用直线加速器高能电子线垂直照射，照射范围为手术切口外1cm内；分割剂量4Gy/天，连续照射5次，总剂量20Gy。10天左右拆线。
1.3缺损修复方法
1.3.1直接缝合：当耳廓的皮肤缺损范围1.5cm×1.5cm，耳甲（耳甲艇和耳甲腔）及三角窝内皮肤缺损1.0cm×1.0cm时，可对位缝合或适当松解周围皮下组织后拉拢缝合。直径约大于1.5cm的瘢痕疙瘩不求完整切除，而是在切除瘢痕疙瘩主体部分后，再根据肿物位置设计保留包含部分瘢痕组织的皮瓣，修复时适当修剪此皮瓣后直接对位缝合以兼顾外形（图1）。
1.3.2移植修复：当耳廓的皮肤缺损范围≥1.5cm×1.5cm，耳甲（耳甲艇和耳甲腔）及三角窝内皮肤缺损≥1.0cm×1.0cm时，缺损范围大而使直接缝合困难，可选择及设计游离皮片或皮瓣修复。
1)耳后游离皮片肿瘤切除后保留软骨膜的皮肤缺损，可在测量缺损面积后，取略大于缺损面积的耳后中厚游离皮片（厚约0.3~0.5mm）修复创面。植皮区用双极电凝彻底止血，获取的皮片在去除皮下多余脂肪组织后用5/0缝线间断缝合修复缺损，耳后供皮区切口多可直接对位缝合或局部皮瓣缝合。创面局部用酒精棉球或凡士林纱球压敷包扎，2天后观察皮片色泽是否健康以免加压过度，观察皮片下有否积液或积血，以及时拆除数根缝线清理换药后再适度加压包扎。一周后耳后供皮区拆线，两周后植皮区拆线。（图2）
2）带蒂皮瓣常选择以颞浅或耳后动静脉为蒂的耳前或耳后皮瓣（见图3、4）。根据皮肤缺损范围就近取耳前或耳后相应大小皮瓣，皮瓣获取范围大小应严格以血管走行特点来获取。皮瓣的厚度根据皮肤层次和血管网形成的特点，并与缺损部位皮肤层次保持一致。以近心端为蒂，蒂部长度要足够以避免缝合时的牵拉张力过大，将皮瓣旋转或经皮下“隧道”转至耳廓缺损处，通道宽度应足够以避免对蒂部的扭转和挤压从而影响皮瓣血供，必要时去除通道内蒂部的皮肤组织，如缺损处耳廓软骨完整，使用耳后皮瓣时常需去除部分耳廓软骨以形成蒂部转移通道。干纱布压迫或双极电凝仔细止血后间断缝合，皮瓣上用合适大小凡士林纱球塑形、适度加压包扎，避免皮瓣下形成皮下血肿、积液及术后感染等，供区皮肤缺损减张对位缝合或邻近皮瓣修复缝合[6-8]。
3）移行皮瓣一些耳廓根部肿瘤切除皮肤缺损较大不能直接缝合、直接缝合影响耳廓外观或供皮区拉拢缝合张力较大时，也可就近选取邻近推进皮瓣、旋转皮瓣、交错或易位皮瓣缝合创面。
2结果
耳廓肿瘤切除后直接缝合62例，术后切口均一期愈合。行皮片修复者11例中，9例一期愈合，仅耳甲和三角窝处各1例术后2天出现皮片色泽稍暗及皮片下少许脓性分泌物，予以换药等处理后皮片存活。耳前/后及移行皮瓣修复19例中，耳前带蒂皮瓣修复5例，耳后带蒂皮瓣修复12例，移行皮瓣修复者2例。仅耳后带蒂皮瓣2例术后出现皮瓣肿胀、色泽暗紫、皮瓣下渗出分泌物多，其中1例伴少许脓性分泌物。在拆除部分缝线清除分泌物等换药处理后，病例均愈合顺利。术后随访耳廓外形可、且无明显畸形，患者均表示满意（见表1）。
34例耳廓瘢痕疙瘩病例中29例术后行局部放疗，仅1例放疗完成后数天创面局部皮肤起水泡和渗出改变，行局部换药后伤口愈合良好。因患者个人原因未行放疗5例中复发2例，后再次行瘢痕疙瘩切除及局部放疗，随访半年未见复发。
3讨论
耳廓皮肤“寸皮寸金”，在切除耳廓肿瘤时，既能完整切除肿瘤、又尽可能保存或修复修复耳廓外形，是手术的原则和目的。耳廓良性肿瘤通常用普通外科技术完整切除，但对瘢痕疙瘩这种特殊的皮肤良性肿瘤，切除后影响外形或易复发，有报道称在手术后同期局部注射激素可获较好愈后[13]。我科采用保留部分瘢痕组织瓣修复配合术后同步局部放疗，取得了良好的治疗效果，这也是目前预防瘢痕疙瘩复发的有效方法[14]。
耳廓肿瘤切除后的一部分皮肤缺损可直接缝合（耳廓腹侧缺损范围1.5cm×1.5cm，其中三角窝、耳甲内缺损1.0cm×1.0cm）。切除后超出此范围的缺损修复则不拘泥于修复的方式，游离皮片、带蒂皮瓣、移行皮瓣等均有其优劣势，可根据肿瘤的性质、部位、缺损范围、供皮区皮肤情况及可供皮范围、患者的要求等综合考虑选取修复方式。
耳后游离皮片修复缺损简单易行，且因耳后皮肤具有距离近、皮肤色泽和厚度近似，部位隐蔽及避免瘢痕暴露影响外观等优点，故优先选取耳后区供皮。因移植后的皮片会有不同程度的收缩，为避免修复时皮片张力过大，或局部产生皮肤皱褶使皮片无法敷帖于软骨膜上导致修复失败，故取皮面积应适当大于缺损区面积。虽然耳后取皮范围最大可达3.0cm×5.0cm，但耳廓腹侧凹凸不平，皮片过大也可能导致皮片移位、皮片下死腔形成易感染。故应用耳后游离皮片时，建议尽量选择耳廓皮肤缺损最大直径2.5cm[1]，且在肿瘤切除后能保留软骨膜（表面可辨及血管网）。本组病例中，耳甲及三角窝（缺损最大直径2.5cm）处缺损行游离皮片修复术后各有一例皮片出现色泽不健康及感染迹象，可能因上述部位皮肤薄、下方无丰富的血管床不易建立血供网导致皮片不易存活。
对于最大直径≥2.5cm的皮肤缺损和三角窝及耳甲部位的皮肤缺损，建议尽量选取合适的带蒂皮瓣进行修复。耳廓前后均有知名动静脉伴行供血，耳前区由颞浅动脉供血，其陆续发出耳前支、耳上支、顶支，与耳后区在乳突和耳软骨之间上行的耳后动脉分支耳支、终末支构成动脉网，在耳廓、耳廓后上和头皮区形成丰富的血管吻合网，耳后动脉的枕支横跨乳突供应耳后头皮，可与枕动脉相互吻合[15]（图5）。所以耳廓前、后带蒂皮瓣均是良好的耳廓皮肤缺损修复选择，因耳前供皮区面积有限、且取皮区瘢痕影响面部外形，故耳后带蒂皮瓣更具优势。根据血管蒂的不同，耳后带蒂皮瓣又可分为颞浅动脉蒂耳后皮瓣和耳后动脉蒂耳后皮瓣，后者根据其分支不同又可分为耳后动脉耳支带蒂皮瓣、耳后动脉枕支带蒂皮瓣等（图5）。但以耳后动脉耳支带蒂皮瓣应用较多，其血供良好且回流佳，故常不受皮瓣长度:蒂部宽度≤2:1[16]的限制。
根据我们的临床观察总结，缺损修复方式的选择及良好的手术技巧是修复耳廓缺损皮瓣存活的必要条件。有作者报道为避免“隧道”对皮瓣根部挤压或者牵拉引起皮瓣缺血坏死，将转移皮瓣根部缝合为管状，再待皮瓣成活后行二期断蒂[8]。当带蒂皮瓣打“隧道”的方式转移皮岛时，术者的手术技巧及经验对于“隧道”大小和蒂部宽度比例的把握尤为重要。在设计皮瓣时也应考虑到耳廓供血动脉走行及分支存在解剖变异可能。取耳廓后上部带蒂皮瓣时，应注意其终末支与耳后动脉分支吻合的颞浅动脉耳上支走行在颞肌筋膜层，切取皮瓣时应注意血管的走行层次。
综上所述，耳廓良性肿物手术需要既能最大程度保留正常组织减轻修复难度，又要完整切除减少复发可能。如手术切除并同步局部放疗就是耳廓瘢痕疙瘩切除的良好选择。对于耳廓肿瘤切除后造成的皮肤或组织缺损，其修复方式应根据缺损的大小、部位、肿物性质、皮肤条件等因素设计合适的修复方法，以最大限度恢复外形，以耳后游离皮片和耳后带蒂皮瓣在组织缺损修复中应用较多。
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