作为整形外科医生，急诊时最常见到的就是各种各样的面部外伤，患者的年龄、职业跨度大，但就诊的目的几乎一致，就是希望“尽量不留疤或少留疤”。一个月前聚会时有一朋友不慎摔倒，面中部被眼镜划伤。医院急诊，因为没有整形外科急诊，在排除了重要器官损伤后只能草草消毒处理。
面部是评价一个人外貌美丑最直观的依据，所以“面子”问题同样是个大问题。作为急诊经验尚不丰富的青年医生，我通过查阅文献总结了部分整形外科面部外伤的处理原则，希望对同样奋战在急诊一线的医生有所帮助。即使不是整形外科医生，只要掌握了基本原则就能让术后瘢痕的严重程度降低，毕竟对每一位患者而言，脸上的一道疤都有可能成为心中的一道瘢痕，希望整形外科原则能帮助我们维护患者的心理健康和自信。
接诊基本要求
与外科急诊的接诊步骤相同，首先是进行伤情评估，排除可能威胁生命的合并损伤。确定患者无严重合并症之后，需明确致伤机制，因特殊的损伤可能涉及明确的异物残留或者伤口污染，需要特殊清创或抗感染治疗，如动物咬伤、鞭炮伤等。下面为面部外伤的基本处理要点：
处理时限：最佳时间为伤后8小时内。面部血运丰富，伤后48小时仍有可能一期愈合。
污染明显的伤口：外科刷洗+洗必泰清洁创面。所有伤口尤其是污染伤口及超过伤后6小时的伤口需用大量生理盐水冲洗。碘伏、洗必泰和双氧水均对软组织有损伤，消毒后闭合伤口前均可用生理盐水冲洗以稀释。
存在下属情况，如：①动物或人咬伤；②吸烟、酗酒、糖尿病、营养不良及高龄等可能影响机体免疫的因素；③伤口周围主要的动、静脉损伤，失神经性损伤、伤口长时间浸泡等情况时，患者需适当使用抗生素；破伤风抗毒素根据具体伤情判断是否使用，儿童患者需结合破伤风接种史。
缝合前修整不齐的创缘并清除失活组织。
缝线选择：肌层→4-0可吸收，皮下→4-0或5-0可吸收，皮肤→5-0至7-0不可吸收单丝；多抹棒（Dermabond,Ethicon,Inc.,Somer-ville,NJ）和外科免缝胶带（Steri-Strips,3M,St.Paul,MN）可用于整齐、清洁的割伤或裂伤，尤其适用于不能配合的儿童患者。若缝合后张力仍较大，可在缝线上加用免缝胶带帮助减张。
不同部位的处理原则
头皮
缺损小于3cm可直接缝合，无法直接闭合的可选择局部旋转推进皮瓣。若头皮皮瓣不能修复，在颅骨骨膜完整的前提下可考虑植皮；如骨膜不完整，可将帽状腱膜或颞顶肌筋膜瓣旋转至缺损处为植皮提供血供良好的基底，或将外露的颅骨外板凿至有活跃出血的骨松质，通过肉芽生长为后期植皮提供合适的基底。待创面愈合后可再选择软组织扩张、带蒂皮瓣或游离皮瓣等方式进行修复。
额部
小范围缺损可采用眶上或滑车上血管的局部皮瓣，植皮由于后期色差影响额部美观，仅作为临时封闭创面的手段，后期可行扩张器植入修复。
耳
潜在软骨损伤风险的需行软骨清创以预防软骨炎发生。单纯裂伤软骨膜及皮肤用不可吸收缝线同层缝合，无法直接缝合时，若软骨膜完整可直接植皮，软骨膜不完整需切除外露的软骨，或用耳后皮瓣进行覆盖。对于部分离断性损伤，如在伤后12小时内可尝试直接回植。过去传统的将离断的耳廓软骨埋至耳后皮下二期回植的方法因为存在手术步骤繁琐、软骨吸收、手术效果欠佳等问题，部分学者主张摒弃该方法，他们推荐用肋软骨支架联合植皮或软组织扩张的方法进行重建。对于全耳离断，如果血管条件允许应立即行显微外科回植。
眼睑
单纯眼睑裂伤应按照皮肤、睑板和结膜的层次依次缝合。下睑损伤时需注意睑缘精细对线缝合以避免下睑外翻，上睑损伤则应仔细评估上睑提肌的睑板附着处是否损伤，以除外术后上睑下垂的风险。上睑全层缺损长度小于全长的25%时直接缝合较安全。长度达眼睑全长50%的非全层缺损可利用局部推进皮瓣闭合，若超过50%的上、下睑非全层缺损需行全厚植皮才能实现无张力关闭创面。大范围的上、下睑全层缺损需要复合移植物移植或皮瓣修复。
内眦部位损伤注意排除泪小管及内眦韧带损伤。临床上可通过一个简单的实验——Jones染色实验判断是否存在泪小管损伤：首先将荧光染料缓缓滴入可疑伤侧的眼内，5分钟后堵住对侧鼻孔，嘱患者在白色餐巾纸上擤鼻涕，如发现荧光染料则提示该侧泪道系统功能完好。若无荧光染料需进行下一步实验，即用生理盐水冲洗鼻泪管后嘱患者咳出灌洗液，检查其中是否存在荧光染料。此外还可用医用试子蘸取伤口内渗液，如果检测出荧光剂成分提示至少存在泪道的部分损伤。
鼻
鼻部损伤首先需排除骨、软骨损伤。由于鼻尖和鼻翼的软组织致密，直接缝合往往张力较大。无法直接缝合的非全层缺损可使用耳后或锁骨上的全厚植皮，但因为皮肤颜色差异愈合后的美学效果差。颊部推进皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额部旁正中皮瓣和软组织扩张等也是常用的修复手段。对于受伤范围超过鼻部的严重的高速伤患者，上述治疗手段常无法完全闭合创面，远位游离皮瓣为可选方案。需注意的是，相比于其他面部损伤，这部分患者的手术难度大，功能恢复及美学效果也往往较差。鼻腔内黏膜损伤时可能继发粘连性或瘢痕性狭窄，此时可放置鼻孔内支架6周进行预防。
上图为一鼻部裂伤患者，左侧鼻翼软骨受累，右图为粘膜、软骨及皮肤分层缝合后，缝合时注意软骨层应以尽可能少的针数行缝合复位。
图示为左侧鼻翼皮肤及软骨的撕脱伤，采用耳廓复合组织移植治疗后。
颊部
占据面部最大的区域，受伤几率也最高。因皮肤松弛且周围软组织量丰富，大部分可直接缝合。无法直接缝合时，局部推进皮瓣、交错皮瓣和邻位皮瓣为首选，因皮肤颜色差异、挛缩畸形等问题，慎重选用游离植皮。
唇
缺损面积小于30%的损伤可直接缝合，缝合时注意按照口腔粘膜、口轮匝肌及皮肤分层缝合，同时要求红白唇缘对线良好，避免张力过大。上唇正中损伤进行缝合时应尽量恢复人中的正常解剖。大面积的唇部缺损可使用交叉唇瓣或局部推进皮瓣等方法进行修复。
上图为一上唇狗咬伤的患儿，清创后直接缝合，术后效果良好。
其他伴随情况
神经损伤；若术中发现面神经断裂，可直接进行神经修复，若条件不允许需标记神经断端的位置并在伤后72小时内进行修复。
腮腺导管损伤：对于有明显颊部损伤的患者需注意排除，明确诊断后可在腮腺导管内置入支撑物后行显微缝合，随后支撑物需留置2周等待导管再上皮化完成。保守治疗亦可取得良好的长期预后，但需告知保守治疗的患者术后或出现短暂的显著性肿胀。
上图为左侧颊部裂伤患儿，左图可见腮腺导管损伤，右图为腮腺导管断端缝合后留置并固定导管起支撑作用。
特殊伤口处理
擦伤指表皮及真皮浅层的损伤，无需缝合，仔细清创并涂抹抗生素油膏即可。
撕裂伤指皮肤及皮下组织的剥脱，伴不同程度的软组织碾挫伤。可使用封闭负压引流或常规换药清洁创面并促进肉芽行成，二期行皮瓣或植皮修复。
穿刺伤的关键是腔道的有效冲洗，可使用静脉输液器或导尿管等到达创面底部进行消毒冲洗，或行切开处理。
挫伤或钝性损伤在伤后短时间内表现不明显，但可能存在广泛的软组织损伤，伤后局部微循环受损影响创面愈合。处理时需仔细判断组织活力，尽量保护创面血运，将创缘轻轻对合即可。
小面积的表浅的烧伤处理原则同擦伤，可在清创后涂抹抗生素油膏。
上图为一面部爆炸伤患者，左图为清创及异物取出后，伤口外用抗生素油膏。右图为使用封闭负压引流治疗，后患者创面明显缩小，二期进行了刃厚皮植皮。
术后宣教
伤口护理：保持清洁，避免伤口浸泡或过度干燥。相关研究证明伤口的再上皮化发生在伤口闭合后的24-48小时，在此期间湿润的环境有利于伤口愈合，所以伤后2-3天内用敷料覆盖伤口既可保持相对湿润的环境，也可防止渗出过多诱发感染。伤后一周可于清洁伤口上适量涂抹非抗生素油膏以保持湿润。
禁烟酒及辛辣饮食，伤口部位注意防晒。
拆线后一周开始使用外用硅酮凝胶能一定程度改善瘢痕外观。
外用氢化可的松、维甲酸和对苯二酚乳膏可改善局部色素沉着或色素脱失。
瘢痕内注射、皮肤磨削术、激光治疗、手术切除或脂肪移植等可作为瘢痕效果不满意的改善方案。需注意的是，手术治疗应该伤后6-12个月瘢痕稳定后再开始进行。
最后我要再啰嗦地重复一下急诊处理要点~~
Tips:
彻底清创是关键，足量盐水冲洗对大部分伤口都是有益的。
通过精准的皮下缝合对齐创缘并充分减张对伤口愈合效果至关重要。
面部不同部位的损伤需结合实际情况选择处理方式。
术后1-2周的密切随访有助于早期发现问题并及时处理。
患者的配合程度与疗效直接相关，应充分重视术后宣教。
参考文献：
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