一例开放性颈部外伤致气管损伤患者经鼻气管插管的护理
作者：刘小敏朱艳徐中娣陆娟
来源：中国实用护理杂志,,32(13)
临床上患者在急救和手术麻醉时，气管插管仍是主要且快速建立人工气道的方法，大多数患者都能成功采用传统喉镜经口气管插管。而颈部损伤或颈部神经受到压迫的患者，颈部活动受限，喉镜直视下气管插管风险大。对于此类困难气管插管的患者若强行多次经口盲插，可能造成咽喉部黏膜损伤，严重者可导致插管失败、喉头充血水肿、喉痉挛等并发症，甚至误插入食管，造成严重缺氧和二氧化碳蓄积，可继发心室颤动或心脏骤停，导致脑缺氧死亡[1]。经鼻气管插管与传统的经口插管做辅助通气法相比而言，其具备损伤小、分泌物少、易固定等独特优势，可有效避免损伤性气管切开的概率[2]。我科于年7月收治了1例开放性颈部外伤致气管损伤经鼻气管插管的患者，经过积极的治疗和护理，取得了良好的临床效果，现报道如下。病例介绍患者，男，20岁，年7月11日19:00骑电动车时不慎撞于货车尾部致头胸疼痛伴意识不清，由送至医院急诊，行CT检查示"颈部开放性损伤、气管损伤、挫伤、右侧气胸"，遂五官科在全身麻醉下行"颈外伤、气管损伤、甲状软骨粉碎性骨折、环状软骨粉碎性骨折清创缝合术，气管切开术，下颌骨骨折复位固定术"，术后因持续低氧血症、病情危重于7月12日11:50转入ICU。入科查体：神志昏迷，体温36.2℃，心率次/min，血压80/45mmHg(1mmHg=0.kPa)，SpO20.62。头颈胸腹盆CT：脑肿胀、下颌骨骨折、甲状软骨粉碎性骨折、环状软骨粉碎性骨折、右侧气胸、胸骨骨折。急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthCvaluationⅡ，APACHEⅡ)评分33分。入科后予以呼吸机辅助通气，心电、SpO2监测，置入右侧锁骨下中心静脉导管、右侧股动脉(pulseindexcontinuouscardiacoutput，PICCO)导管予动态监测血流动力学，同时止血、补液对症支持治疗。13:00患者SpO2进行性下降最低至0.36，机械通气时潮气量ml左右，血气分析：pH值6.94，PaOmmHg，PaCOmmHg，乳酸3.4mmol/L。考虑患者存在气管损伤合并颈部多发骨折、软组织挫伤，颈部局部肿胀明显压迫气管；同时开放性气管损伤后导致气管切开套管气囊与气管贴合不紧密，出现机械通气时存在漏气现象。该患者下颌骨骨折无法实施经口气管插管术，予床边急行纤维支气管镜引导下经鼻气管插管，同时拔除原气管切开套管，原气管切开处予清创缝合，继续机械通气支持，于14:00患者SpO2升至0.75。10h后SpO2逐渐上升维持在0.95~1.00。6d后患者神志转清，能遵医嘱活动，11d后脱机，带管呼吸，17d后拔除气管插管，患者呼吸平稳。住院21d医院康复治疗。
护理1一、经鼻气管导管的护理1．鼻腔护理。由于长时间留置经鼻气管导管可造成鼻黏膜糜烂或鼻出血[3]。所以除使用抗生素外，还应加强局部的护理。该患者全身多处受伤，身体虚弱，抵抗力下降，致病菌群可侵入鼻腔引起呼吸道感染。每日清理鼻腔3次，并用凡士林软膏局部涂抹2~3次/d，以保护鼻黏膜。定时将导管移向鼻孔的另一侧，减轻导管对局部鼻腔黏膜的压迫，避免鼻内组织的压迫坏死。每班检查评估鼻黏膜情况，观察并记录鼻腔黏膜有无出血、糜烂、溃疡，做好交接。该患者插管第6天鼻黏膜轻度充血水肿，予鼻腔内滴1％麻黄素收缩血管，应用7d后好转，之后未发生鼻黏膜糜烂或出血。
2．导管固定。因本病例对气管插管的位置要求很严格，过浅会压迫到气管的瘘口加大损伤，过深会通过隆突插入单侧肺，因此导管固定对经鼻气管插管患者的护理至关重要。(1)气囊固定：每班护士应用气囊测压表监测气囊压力，保持气囊压力在25~30mmHg，当发现气囊有异常时及时监测。(2)胶带、气管切开带双固定：每班记录导管置入深度，采取稳妥的固定方法。使用3M加强弹力固定胶布加棉绳双重固定经鼻气管插管。先剪2条长10cm、宽3cm的3M肤色弹力固定胶布，从中间剪开约6cm切口，呈Y型，取其中1根将宽的一端贴在鼻翼上，剪开的一端2条细长的胶布分别贴在对侧鼻翼和环绕气管插管的外露部分，同法取另一根胶布固定在另一侧鼻翼。再用宽1.5cm，长75.0~85.0cm的扁棉带，在2/3处打一"∞"字形双环套结固定于气管插管外露部分，扁棉带经过面颊、耳廓上方沿乳突绕过后颈，在对侧耳后打死结固定，调节松紧度，以能容一指为宜。(3)改变体位时的固定：ICU患者意识不清时需每2小时翻身1次，频繁翻身容易造成经鼻气管插管移位。翻身前先检查经鼻气管插管刻度、气囊压力，气道有痰液时予及时吸痰；翻身时由1名护士单独固定经鼻气管导管，保持呼吸机管路有足够的移动范围；翻身后再次评估气道情况，并安置合适体位。
3．呼吸道湿化和吸痰。经鼻气管插管管径较细、吸痰路径较远，使痰液不易吸出，应加强气道湿化和吸痰，预防痰痂形成而堵管[4]。该患者气道湿化除了常规使用呼吸机湿化罐主动湿化以外，还采用0.9％氯化钠注射液(2ml/h)微量泵控制持续气道湿化，可以减少湿化不良导致的人工气道并发症，有效预防痰痂形成。它的优点：(1)不引起呛咳或刺激性咳嗽，稀释液沿着气管套管的内壁缓缓流入，减少了对气道的刺激；(2)符合人体气道持续湿化要求，特别是经鼻气管插管患者的人工气道保持了良好的持续湿化，降低了痰液的黏稠度，不易形成痰痂；(3)减少了吸痰的刺激，吸痰时间缩短或减少对气管黏膜的损伤，避免引起气道黏膜出血，有利于气管损伤的恢复；(4)可根据痰液黏稠度随时调节推注速度。患者经鼻气管插管带管17d未发生痰痂形成。4．口腔护理。虽然经鼻人工气道口腔护理较易实施，但同样存在口腔护理不易清除的气囊上方滞留物、胃内容物的反流和咽部功能的缺失等呼吸机相关性肺炎的主要原因。口咽部定植菌误吸及下漏是造成内源性呼吸机相关性肺炎产生的重要原因之一，感染率与气囊上滞留物呈正相关。因此要有效预防呼吸机相关性肺炎的发生，必须及时有效地清除气囊上分泌物，故而选择合适的口腔护理溶液进行口腔护理十分重要[5]。该患者在经鼻气管插管镇静期间采用0.12％洗必泰制剂口腔护理每6小时1次，对口咽部分泌物予及时吸引；入住ICU6d患者经鼻气管插管清醒期间，在保证气囊压力的情况下，鼓励患者咳嗽以排除口咽部分泌物，同时予多饮水，经口进食后予清水刷牙保持口腔卫生状况清洁，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生。2二、病情观察1．合理镇痛镇静。患者经鼻气管插管初期使用芬太尼和得普利麻分别进行镇静和镇痛，防止躁动不安引起导管移位、喉头水肿以及意外拔管，避免气管导管过度牵拉、扭曲、对位不好引起肺不张。每班采用行为疼痛评分表进行疼痛评分，每小时进行Richmond躁动-镇静评分，了解患者呼吸机辅助呼吸的配合情况，当患者自主呼吸与机器对抗时，调整镇静镇痛药物剂量，适当抑制患者自主呼吸，以改善通气。床旁挂醒目红色字体"困难气道"标识牌，以提醒所有医护人员该患者为困难气道，拔管时必须慎重。
2．血流动力学监测。PICCO监测技术通过监测胸腔内血容量指数、全心舒张末容积指数及其血容量复苏后的变化能准确可靠地评估患者血容量状态，对严重创伤患者的液体管理具有重要价值[6]。置管后的护理：(1)妥善固定：PICCO的实施必须建立中心静脉导管和动脉导管，两者连接跨越一定的距离，翻身时严防导管牵拉。动脉穿刺侧肢体适当制动，注意观察肢体皮肤温度、动脉搏动、肢体活动度情况。(2)保证整个监测系统管路通畅：避免导管打折、扭曲、松脱；加压袋的压力维持在mmHg以上，并给予0.9％氯化钠ml＋肝素液0.4ml，每小时冲洗管道。(3)防止导管相关性血流感染：保持导管穿刺部位清洁干燥，严密观察有无红肿、渗血，每天更换冲洗液。该患者导管留置时间为10d，拔管时留导管尖端及血培养检查，培养结果阴性。(4)监测：PICCO定标应每8小时进行1次，以保证PICCO各参数的准确性。患者入科后血流动力学监测示：高排低阻型休克，肺水偏多。予去甲肾上腺素泵入维持血压，并根据动脉血压值调节去甲肾上腺素的速度，患者血流动力学逐渐改善，于7月22日拔除PICCO导管。3三、心理护理与经口气管插管相比，虽然经鼻气管插管的患者耐受性有明显提高，但气管导管仍然是鼻腔和咽喉部的异物，患者仍有明显的不适感，尤其是较为清醒的患者更难以耐受[7]。该患者意识不清时使用约束带适当固定双手，以免其自行拔管，应用镇静药物使其处于镇静状态，Richmond躁动-镇静评分维持在-3～-2分。患者清醒后，向其解释插管的必要性，说明留置导管期间的配合要点，鼓励患者通过手势表情和眼神表达等方式进行沟通，护士耐心与患者交谈。通过看电视、听广播转移患者注意力，我们使用患者形体语言沟通画册和写字板等方法，了解患者的需求。让患者了解医务人员一直在监护其病情，及时让患者了解治疗进展，从而配合治疗，争取早日拔管。适当安排家人及密切相关者探访，以满足对安全、爱、归属等层面的需要，缓解焦虑、恐惧等心理反应，帮助患者树立起战胜疾病的信心。该患者为年轻患者，配合度良好，通过我们的努力，帮助患者树立治疗的信心，为后期康复治疗做好心理准备。小结颈部开放性外伤因创口出血，血液、凝血块及口腔分泌物流入气道，损伤的黏膜水肿，破碎的软骨、异物、咽喉部组织移位，软骨塌陷以及颈部血肿等，均可引起呼吸道阻塞，严重时甚至出现窒息死亡[8]。因此，保持和建立呼吸道通畅是救治颈部开放性外伤很重要的措施。经鼻气管插管为人工气道建立手段之一，相比经口气管插管，经鼻气管插管更具有组织耐受性好、患者易于接受、留置时间延长、便于实施口腔护理等优点。该患者顺利转出ICU得益于完善的导管护理，严密的病情观察和个性化的心理护理，其中强化气道护理为提高气管损伤患者抢救率及防范机械通气并发症的关键。北京白癜风治疗的好医院哪个医院治白癜风最好